早产在发达国家中是造成围生儿患病和死亡的最大难题之一。早产是由一系列涉及母婴疾病的紊乱引起的，有些已被阐明，并弄清了相互关系，有些仍原因不明。流行病学危险因素（其中以双亲的社会经济状况最为重要）对早产的发生和结局关系极大。近10年中，对早产进行了大量研究，但并未获得预防和预测方面的改善。
由于多种复杂原因，早产总的发生率呈上升趋势。发展减少早产浪费及其远期后遗症的干预手段，主要的障碍是对人类分娩的正常生理知之甚少，因而对导致早产的病理生理机制的了解就很有限。不过，目前对多种生殖组织中维持妊娠期子宫静息和引发分娩（足月或早产）的分子和细胞活动路径已有了更深入的了解，从而发展了新的治疗策略，其中一些已进入临床试验。
发病率和死亡率
新生儿死亡75%发生于早产儿，其中2/3以上发生于孕龄<32周的早产儿。近10年来，由于围生医学的进步，早产及低体重儿的存活率有所增加，特别是那些妊娠极早期的早产儿。在发达国家，孕龄≥32周的早产儿几可100%存活。
对早产双包胎与单胎按孕龄的存活比较研究结果，二者相差很大。孕龄<28周的双胞胎存活情况较单胎为差。例如，孕龄23~26周出生的单胎儿出院时的平均存活率为56%，而双胎儿则为38%。而且，同性双胎的预后一般均较异性双胎为差。孕龄29~37周的双胎儿结局转好，其死亡率与同孕龄单胎儿相当。尽管孕龄24~34周的双胎儿的呼吸窘迫追踪合征（RDS）的发病较单胎更为多见，但二者的围生期发病率无大差别。
围生期总死亡率的下降换来的是甚早早产（very preterm）存活儿近期的高发病率和远期的躯体和精神残障。EPI治疗研究组对英国和爱尔兰的811例孕龄22~25周的极早早产儿（extremely premature birth）与其以后发生的神经及发育障碍的相关性进行了定群评估（平均追踪2.5年），发现孕龄23周出生婴儿约54%患有严重的（日常生活不能自理）或其他类型的残障。相应的数字是孕龄24周者占52%，25周者占45%。发病型态与孕龄无关。根据已报告的由早产儿（经出生体重确定）发展成的脑瘫患者的资料，低出生体重儿（<1500g）脑瘫发生率比足月出生的成熟儿高60~80 倍。尽管以出生体重为依据会夹杂宫内生长受限的混淆变数，但绝大多数出生体重<1500g者，均为早产。跟踪低出生体重儿（<1500g）直至成年（20岁），表明他们比出生体重> 1500g的婴儿有更多的慢性疾病——如感觉神经缺陷（盲、聋、脑瘫），低智商，学习成绩低下以及身材矮小等。不过，上述结果仅一家之言，还需进行长期研究才能作出结论。此外，由于监护工作大大加强，目前出生的早产儿其存活机会大大增加。但这种存活率的增加是否会对其儿童期或成年期的发病反而带来负面影响，尚待观察。
流行病学
孕龄<37周出生者被定为早产，虽未设定其下限，但一般均认为是23~24周。早产发生率约占分娩总数的6~15%，随地区和人口统计不同而异，近年呈上升趋势。各家研究所提出的早产危险因素不尽相同，但一般包括下列诸项中的一或多项：
自然早产史
胎儿生长宫内受限
多胎妊娠及并发症
产前出血
早产前胎膜早破
宫颈机能不全
妊娠高血压症
子宫畸形
以前3项较为多见。
早产率的上升趋势与多种因素有关，如产科干预的增加，辅助生殖技术的应用，多胎妊娠增加，城市中的药物滥用，社会经济压力导致的特发性早产的增加等。一些国家中极早（20~22周）早产儿存活率的上升是否构成早产率的上升，尚不清楚。尽管早产的总发生率是公共卫生的一项重要统计数字，但以发病率和死亡率作衡量标准的新生儿结局却随出生时的孕龄不同而差别极大。鉴于此，也由于>32周出生者已可100%存活，目前倾向于将占早产儿1~2%的孕龄<32周者的结局与>32周者的结局分别报告和评估。
一、社会经济状况
社会经济方面的不利条件（如职业、收入、受教育程度等）与早产危险增大密切相关。其原因可能与营养不良，吸烟过多，使用毒品（如可卡因），胎儿生长迟缓的高发率，产前检查少而马虎，生殖道多次感染，较重体力劳动以及心理不良因素等有关。对社会经济地位低下人群中早产率的研究尚未得出有助于阐明早产普遍原因的线索。而且，试图通过加强对该群体的社会支持机制来进行干预，既未降低早产率，也未改善早产儿的结局
二、种族差异
美国黑人妇女，不论其社会经济状况如何，早产率几乎是同龄白人的2倍。近年来这一种族差距略有缩小，主要是由于白人婴儿早产率上升所致。尽管黑人妇女的早产率上升了3.6%，而同期白人妇女早产率却上升了22.3%.美国黑人初孕妇早产率在1975~1995年间上升，随后即开始下降，而白人初孕妇的早产率在1975~1995年间却持续上升。存在此种差别的原因尚不清楚，但由于黑人早产的绝大多数出现于特发性（idiopathic）早产群组中，故不能用社会经济地位的不同来解释，而有可能是由于生物学变异。美国卫生部本世纪头10年的目标是在今后8年中使早产率降到7.6%以下。并且各民族首次有望达到相似的比率。
三、多胎妊娠
所有早产中多胎约占12~ 27%。近20年，多胎发生率大大增加，主要原因是辅助生殖技术的使用。在美国，每千名产妇的双胎活产率由1980年的18.9升至1997年的26.9，同样，在英格兰北部，双胎率由1982年的9.9升至1994年的12.0。此外，多胎妊娠中的早产率也大大增加。在加拿大，所有多胎产中早产由1981~1983年的40%增至1997年的53%。虽然上述增长对发达国家中早产率总的上升趋势起到很大作用，但在妊娠末3个月提前用干预手段帮助双胎围生产（引产或剖宫）可能也是原因之一。上述变化可能带来已达34周孕龄的双胎围生儿发病和死亡率的下降。
四、 年龄、产次和既往生产史
一份研究结果提出，白人妇女头胎早产发生率最低的年龄段为20~24岁，以后的产次以25~29岁发生率最低。黑人妇女不论头胎或次胎，早产发生率以25~29岁为最低。小于20岁的初产妇早产发生率增加。但少女初产似不单独构成早产危险性增大的因素，反而是少女次胎早产的危险性（6.1%）比25~29岁者（3.5%）大的多。早产或出生低体重儿的既往史也是以后发生早产的重要危险因素。有研究指出，如果头胎早产，则再次妊娠的早产危险性为14.3%，如前面两次均为早产，则第三胎的早产危险性为28.1%。以前各次均无早产，则以后次胎的早产危险性降低。
中3个月（孕4~6个月）的妊娠终止关系到早产危险性加大。这可能与已有的宫颈机能不全有关，或与因引产或曾经作过宫颈锥切而致的宫颈扩张有关。先前的人工流产明显地加大早产危险性，次数愈多，危险性愈大。
通过体外受精（IVF）和卵管内配子移植（GIFT）受孕者早产危险性也大大增加，特别是单胎妊娠。作EVF和GIFT后的单胎早产率为20%。这种高发率可能与多种因素有关，包括宫颈创伤、着床受扰、感染、子宫畸形以及与之相关的多种不孕因素。通过IVF或GIFT受孕的双胎与自然受孕的双胎比较，早产发生次数或分娩时平均孕龄无明显差别，这可能是辅助生殖技术人群中单卵双胎发生率下降的原因之一。但无论如何，由辅助生殖技术引起的多胎妊娠率增加，以及由这种技术引起的单胎妊娠中早产率增加，对早产率总的上升趋势所起的作用是明显的。辅助生殖引起的先天性出生缺陷的危害性加大是否也与早产有联系，尚不清楚。
五、药物滥用
妊娠期的药物（主要指毒品）滥用一直被认为是早产危险性增大的原因之一，但还不清楚此种增大在多大程度上归因于实际的药物，多大程度上与其他不良社会经济因素有关。使用多种药物的妇女约有25%发生早产。各家对各种药物的研究结果差别很大。许多报告指出可卡因与早产率上升有明显关系。但还难以就此得出早产原因的确切结论，这是因为，研究的人群一般有高度选择性。对可能存在的混淆变数未加控制，而且用作药物滥用的证据标准也有所不同，例如：自报，医疗记录，或尿检测。另一些研究则未发现孕期吸食可卡因增加早产危险性，并提出，用可卡因者的多种其他生活方式危险因素可能是造成妊娠不良结局的原因。同样，未发现孕期偶尔吸食大麻对早产危险性增大或围生儿发病和死亡有明显影响，尽管有一份报告指出，在整个孕期中经常和定期使用大麻，其胎儿出生体重有小幅减轻。使用麻醉药、酗酒、过量摄食咖啡因和吸烟是社会生活中最多见的弊端，但未证明这些因素能单独起到增大早产危险性的不良作用。
六、感染
已知在妊娠的早产期内母体的任何全身性感染（如肾盂肾炎、肺炎）均可引发早产。对生殖道感染（特别是宫内感染）与自发早产的相关性已作了大量研究。尽管如此，目前对宫内感染及其特异细菌引起早产的确切几率仍然知之甚少。宫内感染的母体可能并无临床症状，由此提出了无客观感染证据而引起早产的绒毛膜蜕膜感染综合征学说。
胎膜完整的早产妇女羊膜穿刺，12.8%羊水培养阳性。最常见的两种微生物是人支原体和解脲脲原体，其次为阴道加得兰菌属、消化链球菌属和拟杆菌属。这些微生物存在于生殖道中其毒力很低。与早产有关的细菌性阴道病有助于显示阴道的带菌情况，因而是潜在的细菌宫内移生标志。早产胎膜早破（PPROM）的妇女约32%羊水培养阳性，但羊膜腔染菌不能解释仅占11.9%的双胎妊娠早产危险性的加大。当前归类于特发性早产的30~40%可借助于PCR（聚合酶链反应）更准确地查出可能的感染原因。
治疗干预
一、 抑制宫缩的药物
人类分娩的启动和维持所涉及的分子和细胞过程是复杂的，至今尚未完全了解。[有关子宫肌层收缩和松弛的主要生理路径可参考Lancet 2002,360(9):1492的附图。本文略]近10~15年间，已阐明了多种生理路径，尽管分娩动因已在哺乳和非人灵长类动物身上获得充分说明，但在人身上，事件发生的准确顺序以及构成早产的确切病理生理基础都还不清楚。
因此，企图用药物延缓或抑制早产的启动不大成功。研究的主要努力是开发了子宫松弛路径的兴奋剂或子宫收缩路径的拮抗剂。历史上，ß2肾上腺能够受体兴奋剂在临床应用最广，但不良作用太大。因此，同时也因为用药所获得的分娩延缓对围生儿的发病及死亡率并无实际禅益，故许多基础及临床研究已着重于开发新的宫缩抑制药，其中已进入随机对照临床试验的有：Atosiban(依保，一种催产素拮抗剂)、ß2受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、COX—2抑制剂（环氧合酶抑制剂）、硝酸甘油、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、消炎痛（前列腺素合成酶抑制剂）、硫酸镁等。正在进行临床前试验的有几种肽类（包括甲状腺激素相关肽、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽），还有蛋白激酶抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂等。现用药物中，ß受体模拟物、消炎痛、依保、心痛定（硝苯吡啶）与安慰剂或不治疗相比，均可在早产启动后使分娩推迟24和28小时以上。但就新生儿结局（如围生期死亡、RDS、出生体重、动脉导管未闭、坏死性肠炎、脑室内出血、癫痫发作、低血糖、或新生儿脓毒症等）而言，治疗组与对照组无大差别。
那么，宫缩抑制剂应否使用呢？现有的药物与安慰剂相比，还没有一种能使新生儿明显受益。而且，资料表明，宫缩抑制剂尽管可减少新生儿出院前的死亡，但却可能使严重的颅脑畸形和严重的慢性肺炎疾患增多。因此作者主张，在没有开发确有益处的宫缩抑制的方法之前，副作用证实很小的药物—如依保或心痛定，可作为一线保胎药
正在开发的子宫肌层调节药治疗早产是对围生儿确有益处尚待观察。已发现硝酸甘油与Ritodrin(安宝，羟苄羟黄碱)对降低早产率总体上无差别。至于COX—2抑制剂，根据现有不多的临床资料，它可能引起严重的围生期不良反应。一些研究表明，hCG有助于保持妊娠末3个月子宫静息状态，有可能成为一种内源子宫松弛剂。体外试验表明，hCG对妊娠末3个月的人子宫肌层组织有强大的松弛作用，在动物身上已证明可抑制早产。但尚待进行随机对照的临床试验。
二、 糖皮质激素
在孕龄<34周发生早产危急时，常规使用糖皮质激素（地塞米松或倍他米松）可大大降低早产儿死亡率、RDS和脑室内出血。已报告，在48小时之内开始用皮质激素，对胎儿肺成熟有良好效果，使治疗后24小时至7天内出生的婴儿RDS的发生明显减少（对照组25%，智力组12%）。但糖皮质激素的应用对孕龄<28周或在治疗后7天以上出生的新生儿则无裨益。此外，由于试验中双胎妊娠例数较少，糖皮质激素对多胎儿早产的预防效果尚难肯定。
在许多产科中心，对用药一周之内未分娩者，每周重复使用一次皮质激素已成为通常做法。但据几家随机对照临床试验，对这种做法的利弊尚无定论。并认为产前每周一次的多疗程皮质激素，对新生儿发病率并无超过单疗程之优点。由于目前对重复使用皮质激素对胎儿发育的潜在危害尚不了解，在尚未取得进一步指导临床实践的资料之前，这种治疗方案应保留作随机对照试验用。
三、 抗生素
对早产高危的临床处理，学者们重点研究了抗生素的潜在预防作用。对各家的随机对照试验结果进行荟萃分析，表明各种不同类型的联合用药对早产的防治效果有差别。但一个总数为6295例自发早产的大型多中心随机对照试验结果不支持常规应用抗生素预防早产。
抗生素对早产胎膜早破的预防效果得到较好的确认。大型定群研究表明，给母体用红霉素可明显延长妊娠并使新生儿结局得到改善。对早产危险增大的无症状孕妇进行试探性微生物（特别是造成细菌性阴道病的微生物）筛查，似不值得。对妊娠早期已确诊的细菌性阴道病进行治疗，既未降低早产的发生，也未减少围产感染的多发。在妊娠3个月对所有患细菌性阴道病者凭经验或盲目地进行治疗，甚至有害，一些报告指出，给有正常阴道细菌群的孕妇外用2%克林霉素反可激发阴道病。
四、宫颈环扎
处理宫颈机能不全和早产高危孕妇，采用预防性或治疗性宫颈环扎的潜在价值，学者看法不一。早期的资料显示，在孕期有宫颈机能不全危险者，预防性地采用宫颈环扎大大降低孕龄<33周的早产率（环扎者13%，未环扎者17%）。但孕龄33~36周者危险性无明显降低，而且据报告，采用外科缝合可使产褥热危险增大一倍。2家随机对照试验报告认为，这种做法对孕龄<24周临床确证有宫颈机能不全者的围生儿结局不利。另外一家则认为，宫颈环扎有利于降低<34周的早产率。在宫颈短小（<25mm），或有早产危险因素的孕妇身上可见到效益（不论是否卧床休息）。现有资料表明，宫颈环扎未明显增加母—胎并发症的危险。看来还需要进行更大规模的随机对照试验以确定环扎对高危妊娠的作用，但证据表明，先前已存在高危因素或宫颈短小者，采用环扎有益。
五、加强社会支持
许多研究通过对加强产前照顾，增加孕期的社会支持的评估认为，社会经济条件是早产原因的内在因素。各家采用的改善社会支持的办法有所不同，包括增加产前探访次数，卧床休息计划，助产士家访，社会工作者和心理咨询服务，以及营养教育等。但迄今为止，上述任何一种干预对围生儿结局或孕期延长都没有大的改善。
未来的方向
未来研究的主要目标是降低对胎儿或母亲有害的早产发生率。对这一进程至关重要的是，从分子水平深入了解围绕分娩（足月或早产）的各种事件，同时，开发新的药物进行临床评价。借助生物芯片新技术，可以对人类生殖组织（子宫肌层、蜕膜、胎膜及胎盘）中数以千计的各别基因在早产时RNA的自然表达进行比较。对胎儿—母体基因表达进行全球性分析，接着再对可能的候选基因RNA和蛋白质表达作系统检验，就有可能早产的原因提供线索并指示最相关的治疗途径，在实践中如能大规模地识别可预防的早产将是一大飞跃。但是否真能实现尚待证实。要强调的是，新干预方法必须进行严密的临床评估——即多中心的随机对照试验，以便将条件的不均一性和可能的安慰剂明显作用估计在内。
一个婴儿的早产可能是一场灾难，不仅会带来儿童时期极大的健康问题和社会影响，甚至更远地会遗害子孙及其家庭。因此，尽管现行的治疗未取得客观效益，围生期科学家和临床医生应再接再厉研究解决这一问题。
