母亲姓名：

新生儿性别:

出生日期：

住院病历号：

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可以达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对一些严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的,对降低婴幼儿死亡率、提高出生人口素质有着重大意义。

一、我院提供的新生儿遗传代谢病筛查项目：

1、免费项目： 新生儿先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症(PKU)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD）四种疾病筛查（简称四病筛查）；新生儿听力障碍筛查

2、收费项目：新生儿多种遗传代谢病串联质谱检测（40余种）   元

二、新生儿疾病筛查时间及注意事项：

1、新生儿遗传代谢病筛查时间为出生72小时后至7天内，充分哺乳，采血部位为足后跟；听力筛查为出院前进行初筛。

2、如果筛查结果异常，新生儿疾病筛查中心将会尽快通知您孩子做复查或确诊检查，请予配合。

3、请保持联系电话畅通，若有更改请及时告知新生儿疾病筛查中心。

知情选择：

我已充分了解医院提供的筛查疾病相关知识，明白筛查的目的、意义、项目、条件、方式、风险、费用等，对其中的疑问也得到了医生的解答，并充分了解不做检测可能导致的不良后果。

免费项目：新生儿疾病筛查四项（CH、PKU、CAH、G6PD）    口 同意         口 不同意

自费项目： 串联质谱检测遗传代谢病（40多种）          口 同意         口 不同意

监护人签名：_____________               签名日期：____年____月____日

监护人现住地址：__________市__________县（区） __________乡（镇）/街道__________村/号

监护人联系方式：__________________,__________________

医护人员陈述

我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解释了关于此次检查的相关问题，已告知监护人不做检测可能导致的不良后果。

医护人员签名：                                   签名日期：