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新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

发布时间:2019-11-20 11:40:29

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

母亲姓名:

新生儿性别:

出生日期:

住院病历号:

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病,若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可以达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对一些严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查,以达到早期诊断、早期治疗的目的,对降低婴幼儿死亡率、提高出生人口素质有着重大意义。

一、我院提供的新生儿遗传代谢病筛查项目:

1、免费项目: 新生儿先天性甲状腺功能减低症CH苯丙酮尿症(PKU)先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)四种疾病筛查(简称四病筛查);新生儿听力障碍筛查

2、收费项目:新生儿多种遗传代谢病串联质谱检测(40种)  

二、新生儿疾病筛查时间及注意事项:

1、新生儿遗传代谢病筛查时间为出生72小时至7天内,充分哺乳采血部位为听力筛查为出院前进行初筛

2、如果筛查结果异常,新生儿疾病筛查中心将尽快通知您孩子做复查或确诊检查请予配合

3、请保持联系电话畅通,若有更改请及时告知新生儿疾病中心。




知情选择:

我已充分了解医院提供的筛查疾病相关知识,明白筛查目的、意义、项目、条件、方式、风险费用等,对其中的疑问得到医生的解答,并充分了解不做检测可能导致的不良后果

免费项目:新生儿疾病筛查四项(CH、PKU、CAH、G6PD)    口 同意         口 不同意

自费项目: 串联质谱检测遗传代谢病(40多种)          口 同意         口 不同意

监护人签名:_____________               签名日期:____________

监护人现住地址:____________________县(区) __________乡(镇)/街道__________村/号

监护人联系方式:__________________,__________________




医护人员陈述

我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用,并且解释了关于此次检查的相关问题,已告知监护人不做检测可能导致的不良后果

医护人员签名:                                   签名日期: